山西大同诈骗医保基金牵出内幕 多是医院“内鬼”所为

 2009-11-07 12:38:10  来源:法制网  编辑:同小新  关注热度:

 伪造医保报销凭证,以给他人骗取医保牟利———近日,山西省大同市城区公安分局破获了这样一起医保骗钱案。
  为了进一步了解医保基金的现实操作情况,记者首先来到了山西省某医院采访,不想却碰巧听到了这样一段对话:
  “伪造假的医保报销单?那我们一对照不就露馅了。”
  “这样能成功,80%都是里面有人。”
  “这么骗保,技术含量也太低了。
  当记者亮明了自己的身份,试图进一步了解这些“方法”时,医生们却“逃离”了记者的视线……
  团伙售出的假医保手续中,票据面额少则6000元,多则数万元
  记者了解到,这起被医生评价为“技术含量低”的骗保案的侦破,却费了一番周折。
  今年9月初,大同城区公安分局民警在大同市内一家医院侦查案件时,意外地发现医院内的住院者人手一张印有“代办各种证件和各种医保手续”字样的卡片,上面还印有各大医院名称及联系电话。
  10月10日,办案民警佯装“报销人”,通过卡片上的电话联系对方,称需要办理一套医保报销手续。次日上午,民警接到一个自称“黄老板”的人用手机发来的短信———“报销手续办妥,备钱交易”。
  10月12日上午,民警与“黄老板”派来的送货者见面,付了2000元后拿到了全套伪造的医保报销凭证。随后,经过数天跟踪送货者,警方发现了这个藏匿于南郊区某农贸批发市场内的制假窝点。
  10月23日,警方对涉案的“黄老板”和送货男子实施抓捕,当场查获大量空白票据和各大医院80余枚假印章及部分制假设备。
  据犯罪嫌疑人交待,这个所谓的“黄老板”是江苏省沭阳县人,今年春节过后来到大同市,利用假身份证办理了几张手机卡,便开始非法出售和制造假医保报销发票。
  随着“业务”越来越繁忙,同乡尤某又特地从老家赶来前来“助阵”,专门负责送货。
  “通过查询电脑资料,我们发现从9月20日至案发当日,该团伙售出的假医保手续中,票据面额少则6000元,多则数万元。”办案民警告诉记者。
  可以这么说,诈骗医保基金最方便的还是“自己人”
  虽然只是一个看似普通的“制假贩假团伙”,但是,两名医生的对话却久久回响在记者的耳边———制假团伙生意好到需要增派人手,可是医保报销票据却是可以查验真伪的,他们是怎么突破查验关口的呢?
  带着这样的疑问,记者走访了山西省太原市的几家大医院,但医院的工作人员对这个问题大多都是讳莫如深。
  “没有内部人的帮忙这些伪造单据换不成钱。可以这么说,诈骗医保基金最方便的还是‘自己人’。”在某医院物价处工作的一位医务人员在即将离去时,匆匆对记者说出了这样一句话。
  几经周折,记者终于联系到了山西省的一位医保稽核人员。在保证匿名的条件下,他向记者揭开了隐藏在“医保基金诈骗案”背后的黑幕。
  “事实上,诈骗医保基金的主要还是医院内部的工作人员,最近在贵阳发生的医保基金诈骗案就是个典型案例。”这位医保稽核人员告诉记者,个人诈骗医保的案例虽然并不鲜见,但是真正危及医保基金安全、侵害参保者权益的还是医院工作人员的违规现象。
  “去年,我们在对山西某医院的稽核中,发现该院的‘动态血压监测’病例中全部没有图文报告。经过了解我们发现,医院根本没有为患者做‘动态血压监测’,只是用血压计为患者进行血压测量,仅此一项基金就需要患者多付62万元。”这位医保稽核人员告诉记者。
  据介绍,促使这种不合理用药现象产生的原因,有医生个人行为,也有科室操作行为,还包括医院、药商诱导行为。目前,这种表现形式已经分成了几大“帮派”:
  帮派之一:无明确指征用药或选药不当。
  在医保稽核人员提供的材料中,记者看到了多起乱用药或者过度用药的行为。用这位医保稽核人员的话来说,“有些医院对某种药的使用已经到了‘极致’”。
  某三甲医院的骨科在无菌手术前后广泛、大量、超限使用抗生素现象普遍存在,更有术后直接使用“万古霉素”的。而主治大夫对此的解释是“为了预防和控制可能发生的感染”。另外,放化疗无明显肝损害、骨髓损害和消化道反应,使用大量的保肝药、促干细胞生成药物、镇吐药等等也是比比皆是;
  某位心血管病人住院17天,用了近二十种中、西药品,还出现了两种互相抵抗的药品混合使用的情况;
  不分时间、不分对象,超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些中成药,如补肾的地黄丸,因时令不同、病情不同则用药不同,但在所查的部分病历中,六味地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、金匮地黄丸的使用几乎达到了“通用”的地步;
  ……
  “不合理用药品种最多、最不合理的首推抗生素,而这种现象在多家定点医院都或多或少地存在。”稽核人员向记者表示。
  帮派之二:过度化验
  稽核人员在对某中医院核查中发现,某患者的上传信息中“一般细菌培养及鉴定”的项目数据高达17次,超出实际报告结果5次;而“常规药敏定性试验”的5条信息在病历中也查无结果,即无此项报告单,仅此两项该医院就虚套基金800元。
  帮派之三:挂床住院
  “这种情况在各医院普遍存在。”医保稽核人员解释说,“挂床住院”是指出现了“五不符”现象,即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符,“一次,我们在对某三甲医院进行晚间巡检时,发现一位住院参保患者不在床位。经查询了解到,这个人实际在北京就医,住院开药的费用却发生在太原。这种恶意套保的现象大多发生在本院职工及其亲友之类的‘特殊人群’中。”
  帮派之四:利用住院医疗费用的申报套取基金
  存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报,即将无收费标准的项目套用标准项目进行收费。如某医院根本没有Y刀设备,而将钴60放射进行套项申报,Y刀一个疗程为一万多元,钴60放射每次只能收费25元。
  帮派之五:“蓄意作假”骗取基金
  主要存在分解收费,表现为将统一治疗或手术的各个步骤分别收费;转嫁拒付,即医院在患者出院时不及时为患者结账,并将医保拒付医院的费用转嫁给患者承担;分解住院,即患者未达到出院标准,或住院时间未达到政策规定的结算期,医院为患者办理出院,接着再次办理入院的行为。“蓄意作假”手法繁多,归纳起来主要有就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假医疗明细作假、医疗文书作假六大种。

  个中滋味

  其实,医疗保险基金管理是世界性难题,在国际上有“白色迷宫”之称。在“白色迷宫”中行走很不容易,每一项政策的设计需要准确缜密,找准社会不同群体利益的“平衡点”,更关键的是要在实践中不断予以检验和完善。
  面对形形色色的侵蚀医保基金的行为,也许在实践中我们需要一些“抠门”的“葛朗台”式的人物来应对。
  职工医保工作其实涉及多个政府职能部门,一个综合的执法平台应能给不同部门内的优秀“葛朗台”提供舞台,在此基础上,才有助于他们从不同工作角度、工作方法、工作重点提出“亡羊补牢”的建议和方案。

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